Aanmeldformulier

Wij nemen binnen één werkdag na ontvangst van het aanmeldformulier contact met u op.

(*) = verplicht veld





Geslacht (*): VrouwMan

Voornaam (*):

Achternaam (*):

Uw email (*):

Telefoonnummer (*):

Straat en huisnummer: (*)

Postcode: (*):

Plaats: (*)

Geboortedatum: (*)

Huisarts: (*)

Verzekeringsmaatschappij: (*)

Bent u momenteel elders in behandeling?(*) JaNee

Ik meld mij aan voor: (*)
Basis GGZGespecialiseerde GGZ

Probleemomschrijving:

U kunt uw verwijsbrief meesturen (optioneel):

captcha Voer code in in onderstaande veld

Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens.

* Mocht u door uw huisarts zijn doorverwezen voor een behandeling binnen de Generalistische Basis GGZ en blijkt na het intakegesprek dat Gespecialiseerde GGZ geïndiceerd is, houdt u dan rekening met een mogelijke wachttijd voor de Gespecialiseerde GGZ bij ons, of voor een doorverwijzing elders.